ASKEP INTOKSIKASI ZAT ADIKTIF

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN “B” DENGAN INTOKSIKASI ZAT ADIKTIF DI RUANG IRD

RSUD. LABUANG BAJI MAKASSAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

    No. RM    : 06 10 83

    Tanggal    : 05 Desember 2006

    Tempat    : IRD

  1. DATA UMUM
    1. Identitas Klien

      Nama    : Tn “B”        Umur    : 21 tahun

      Tempat / Tanggal lahir    : tahun 1985        Jenis kelamin    : L

      Status Perkawinan    : -        Agama    : -

      Pendidikan Terakhir    : -        Suku    : -

      Pekerjaan    : -        Lama bekerja    : -

      Alamat    : Jl. S. Alauddin

      Tanggal masuk RS    : 05 Desember 2006        Ruangan    : IRD

      Golongan darah    : -        Sumber info    :    Klien, pengantar, rekam medik

    2. Penanggung Jawab / Pengantar

      Nama    : Tn “A”        Umur    : 32 tahun

      Pendidikan terakhir    : -        Pekerjaan    : Sopir Taxi

      Hubungan dengan klien    : -

      Alamat    : Jl. Hertasning Utara No. 54

  2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
    1. Keluhan Utama    :    -
      1. Alasan Masuk RS    :    Klien MRS dengan penurunan kesadaran disertai sianosis, mulut berbusa dan pengantar (sopir taksi) mengatakan klien ditemukan tergeletak di jalan dengan keadaan tidak sadar.

  3. PEMERIKSAAN FISIK

    Hari Selasa, 05 Desember 2006 Jam 09.50

  • Keadaan Umum

    Kelemahan     : -

    Kehilangan BB    : -

    Perubahan mood    : -

    Tingkat kesadaran    :

            E     : 1

            V    : 2

            M     : 2

            Total nilai GCS : 5 (semi koma)

    Ciri-ciri tubuh     : Agak tinggi dan gemuk, rambut hitam dan pendek, kulit sawo matang, penampilan nampak rapi.

    Vital sign :

    TD     : 90 / 30 mmHg

    N    : 104 x / i

    P     : 32 x / i

    S     : 36,4 ‘C

  • Head to Toe
    • Kepala dan rambut

      Inspeksi : kepala dan rambut tampak bersih, rambut berwarna hitam, tidak ada perdarahan / peradangan

      Palpasi : nyeri tekan tidak ada

    • Mata/Penglihatan

      Inspeksi : reaksi terhadap cahaya tidak ada, pupil midriasis anisokor, tidak ada peradangan / perdarahan

    • Hidung/Penghiduan

      Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, perdarhan dan peradangan tidak ada, polip tidak ada

    • Telinga/Pendengaran

      Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada perdarahan / peradangan, tidak ada cairan, tidak memakai alat bantu dengar

    • Mulut dan Gigi

      Inspeksi : mulut berisi busa/ mukus, mukosa bibir kering, tampak sianosis, tidak ada perdarahn atau peradngan.

    • Leher

      Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, kaku kuduk tidak ada

    • Dada

      Inspeksi : bentuk simetris, tampak penggunaan otot-otot bantu dalam bernapas, terpasang suction

      Auskultasi : bunyi napas stridor

      Palpasi : pernapasan dangkal (32 x / i)

      Perkusi : sonor, tidak ada bunyi abnormal

    • Abdomen

      Ispeksi : bentuk simetris

      Auskultasi : peristaltik usus 15 x / i

      Palpasi : tidak ada nyeri tekan

      Perkusi : tidak ada pembesaran lien atau hepar

    • Ekstremitas atas dan bawah

      Inspeksi : bentuk simetris

      Palpasi : tonus otot baik

    • Kulit/Integumen

      Inspeksi : kulit tampak sianosis, tidak ada lesi, tidak ada peradangan

      Palpasi : Turgor kulit baik.

    • Kuku

    Inspeksi : tampak sianosis, kuku pendek, bersih dan rapi

  • Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)
    • Sistem Kardiovaskuler    :

      I    :     Ictus cordis tidak nampak

      P    :     Ictus cordis tidak teraba

      P    :    Jantung dalam batas normal, basis intercosta II linea medioclavikularis dekster, apeks intercostal V linea mediaclavikularis sisnister

      A    :     TD 90 / 30 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 normal N : 104 x / i

    • Sistem Neurologis    :

      Nilai GCS

      E : 1

      V : 2

      M : 2

      Nilai total GCS : 5 (semi koma)

  • Penatalaksanaan Medis
    • Atropin 1 amp
    • Naloxone Merch 1 amp
    • Cairan RL 500 ml

  1. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN BERDASARKAN PENYIMPANGAN KDM


I. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif

  • -

Data objektif

  • mulut terisi mukus (busa)
  • mukosa bibir kering dan sianosis
  • nampak sianosis pada kuku
  • pernapasan 32 x permenit
  • TD : 90 / 30 mmHg\
  • Nadi : 104 x permenit
  • GCS : 5
  • Klien tampak sesak
  • Bunyi napas stridor
  • Tampak penggunaan otot tambahan dalam bernapas
  • Terpasang suction

ANALISA DATA

Inisial Klien    : Tn “B”    Ruangan    : IRD    No. RM : 09 75 49

No.

Data

Kemungkinan Penyebab

Diagnosa Keperawatan

01

DS :
  • -

DO :

  • Mulut terisis mukus
  • Klien tampak sesak
  • Pernapasan 32 x permenit
  • Terpasang suction
  • Bunyi napas stridor

Vasodilatasi pembuluh darah

Penurunan kesadaran

Akumulasi sekret

BERSIHAN JALAN NAPAS INEPEKTIF

Bersihan jalan napas in epektif

02

DS :

 

  • -

DO :

  • Klien tampak sesak
  • Pernapsan 32 x permenit
  • Tampak penggunaan otot tambahan dalam bernapas
  • Tampak sianosis pada kuku
  • Mukosa bibir kering dan sianosis

Vasodilatasi pembuluh darah

Suplai O2 ke otak menurun


Penurunan kesadaran


Peningkatan sekret


Penyempitan jalan napas


Sesak


POLA NAPAS INEPEKTIF

Pola napas in epektif

03

DS :

  • -

DO :

  • Mukosa bibir kering dan sianosis
  • Tampak sianosis pad kuku
  • Tekanan darah 90 / 30 mmHg
  • GCS : 5
  • Nadi 104 x permenit

Vasodilatasi pembuluh darah


Suplai O2 ke otak menururn

Anoxia otak


Penurunan kesadaran

GANGGUAN PERFUSI SEREBRAL

Gangguan perfusi serebral

04

DS :

  • -

DO :

  • TD : 90/ 30 mmHg
  • Mukosa bibir kering dan sianosis
  • Nampak sianosis pada kuku
  • GCS 5

Vasodilatasi pembuluh darah

TD menurun

Suplai O2 kr jsntung menurun

Kerja jantung menurun

Frekuensi jantung menurun

Nadi teraba lemah

Takikardia

CURAH JANTUNG MENURUN

Penururnan curah jantung

 

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien    : Tn “B”    Ruangan    : IRD    No. RM : 06 10 83

No

Diagnosa Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

01

Bersihan jalan napas in epektif b/d penurunan kesadaran

d/d

DS :

  • -

DO :

  • Mulut terisis mukus
  • Klien tampak sesak
  • Pernapasan 32 x permenit
  • Terpasang suction
  • Bunyi napas stridor

Bersihan jalan napas efektif setelah 5 jam dilakukan tindakan keperawatan dengan KH :

Klien menunjukkan bersihan jalan napas efektif dengan mandiri

  • Observasi pungsi pernapasan klien
  • Lakukan suction
  • Kolaborasi dalam pemasangan laringoscope (gudel)

Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan adanya atelektasis ronchi, mengi menunjukkan akumulasi sekret

Membersihkan jalan napas dari hambatan

Menjaga kepatenan jalan napas yang efektif

02

Pola napas inefektif b/d penyempitan jalan napas

 

d/d

DS :

  • -

DO :

  • Klien tampak sesak
  • Pernapsan 32 x permenit
  • Tampak penggunaan otot tambahan dalam bernapas
  • Tampak sianosis pada kuku
  • Mukosa bibir kering dan sianosis

Pola napas klien efektif setelah 5 jam dilakukan tindakan keperawatan dengan KH :

  • Pernapasan klien normal (16-24 x permenit) dan reguler
  • Klien tampak rileks

  1. Observasi pola napas klien
  1. Auskultasi dan catat adanya bunyi napas tambahan 9abnormal)
  2. Longgarkan pakaian klien (lepasakan baju klien)
  3. Pasang spatel lidah
  1. Kolaborasi dalam pemberian o2 sesuai indikasi

Unrtuk menentukan intervensi selanjutnya yang tepat

Bunyi napas abnormal menandakan adanya cairan atau penyempitan jalan napas

Mengepektifkan pola napas dan memudahkan evaluasi pola napas

Untuk mencegah lidah jatuh ke belakang yang dapt mengganggu jalan napas

Untuk memaksimalkan sediaan O2

03

Penurunan perpusi serebral b/d penururnan tingkat kesadaran perubahan TTV d/d

DS :

  • -

DO :

  • Mukosa bibir kering dan sianosis
  • Tampak sianosis pad kuku
  • Tekanan darah 90 / 30 mmHg
  • GCS : 5
    • Nadi 104 x permenit

Perfusi serebral menunjukkan perbaikan setelah 5 jam dilakukan tindakan keperawatan dengan KH :

 

  • TD normal
  • Perbaikan tingkat kesadaran (GCS > 5)

  1. Observasi TD klien
  1. Observasi adanya sianosis
  1. Pantau status neurologis sesering mungkin
  1. Pertahankan tirah baring
  1. Kolaborasi dalam pemberian o2 dan obat sesuia indikasi

Variasi mungkin terjadi karena tekanan pada vasomotor otak

Adanya sianosis menunjukkan ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan O2

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran yang dapat mempengaruhi perfusi jaringan sehubungan dengan keutuhan O2

Mengurangi stimulasi yang dapat meningkatkan TIK yang secara langsng mempengaruhi perfusi serebral

Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral

04

Penurunan curah jantung b/d

Penurunan kesadaran

d/d

DS :

  • -

DO :

  • TD : 90/ 30 mmHg
  • Klien nampak memijit nya
  • Mukosa bibir kering dan sianosis
  • Nampak sianosis pada kuku
  • GCS 5

Curah jantung mengalami peningkatan setelah 5 jam dilakukan tindakan keperawatan dengan KH :

  1. TTV dalam batas normal (TD: 120-140 / 80-90 mmHg, N: 60-100 x/i, R: 16-20 x/i, S: 36-37,2′C)
  2. Irama dan frekuensi jantung stabil dalam batas normal (60-100 x/i dan reguler)
  • Observasi TTV dengan cermat
  • Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler
  • Cata perubahan dalam tingkat kesadaran
  • Pertahankan masukan cairan adekuat
  • Kolaborasi dlam pemberian obat sesuai indikasi

Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan masalah vaskuler

Adanya pucat, dingin, dan masa pengisian kapiler lambat berkaitan dengan vasokonstriksi atauj mencerminkan dekompensasi penurunan curah jantung

Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi pada SSP

Dehidrasi tidak hanya menyebabkan hipokalemia tetapi meningkatkan oklusi kapiler

Membantu meningkatkan kerja jantung yang lebih epektif

 

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien    : Tn “X”    Ruangan    : IRD    No. RM : 06 10 83

No

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Tindakan Keperawatan

Evaluasi

1

Bersihan jalan napas in epektif b/d penurunan kesadaran

d/d

DS :

  • -

DO :

  • Mulut terisis mukus
  • Klien tampak sesak
  • Pernapasan 32 x permenit
  • Terpasang suction
  • Bunyi napas stridor

Selasa, 05 Desember 2006

10.35

  1. Mengobservasi pungsi pernapasan klien

    Hasil : P : 32 X /i, terdengar bunyi stridor

09.55

  1. Melakukan suction

    Hasil : busa di mulut terus menerus dilakika pembersihan

10.37

  1. Penatalaksanaan pemasangan laringoscope (gudel)

    Hasil : gudel telah terpasang

Selasa, 05 Desember 2006 14.02

S: -

O: Klien belum menunjukkan bersihan jalan napas efektif dengan mandiri

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

  1. Pantau pungsi pernapasan klien
  2. Lakukan suction
  3. Kolaborasi dalam pemasangan laringoscope (gudel)

2

Pola napas inefektif b/d penyempitan jalan napas

 

d/d

DS :

  • -

DO :

  • Klien tampak sesak
  • Pernapsan 32 x permenit
  • Tampak penggunaan otot tambahan dalam bernapas
  • Tampak sianosis pada kuku
  • Mukosa bibir kering dan sianosis


Selasa, 05 Desember 2006

10.42

  1. Mengobservasi pola napas klien

    Hasil : P : 32 X /i, terdengar bunyi stridor

    10.47

  2. Mengauskultasi dan catat adanya bunyi napas tambahan (abnormal)

    Hasil : terdengar adanya bunyi napas stridor

10.53

  1. Melonggarkan pakaian klien (lepasakan baju klien)

    Hasil : pakaian klien terlah dilepaskan

10.55

  1. Memasang spatel lidah

    Hasil : spatel lidah telah terpasang

    10.57

  2. Penatalaksanaan pemberian o2 sesuai indikasi

    Hasil : O2 tambahan telah terpasang dengan kanula nasal

Selasa, 05 Desember 2006 14.10

S:-

O:

  • Pernapasan klien normal (23 x permenit) dan reguler
  • Klien delirium dan agitasi

A: Masalah belum teratasi

P: Pertahankan Intervensi

  1. Pantau pola napas klien
  2. Auskultasi dan catat adanya bunyi napas tambahan (abnormal)
  3. Pertahankan spatel lidah

3

Penurunan perpusi serebral b/d penururnan tingkat kesadaran perubahan TTV d/d

DS :

  • -

DO :

  • Mukosa bibir kering dan sianosis
  • Tampak sianosis pad kuku
  • Tekanan darah 90 / 30 mmHg
  • GCS : 5
    • Nadi 104 x permenit

Selasa, 05 Desember 2006

10.00

  1. Mengobservasi TD klien

    Hasil :TD 90/30 mmHg

    11.00

  2. Mengobservasi adanya sianosis

    Hasil : nampak adanya sianosis pada kuku dan mukosa bibir

    10.02

  3. Memantau status neurologis sesering mungkin

    Hasil : Nilai GCS klien : 5 (klien semi koma)

    11.15

  4. Mempertahankan tirah baring

    Hasil : klien nampak bedrest

    10.57

  5. Penatalaksanaan pemberian o2 dan obat sesuia indikasi

    Hasil : O2 tambahan telah terpasang dengan kanula nasal

Selasa, 05 Desember 2006 14.25

S: -

O:

  • TD normal (120/ 80 mmHg)
  • Perbaikan tingkat kesadaran (GCS = 10)

A: Masalah telah teratasi

P: Intervensi dihentikan

4

Penurunan curah jantung b/d

Penurunan kesadaran

d/d

DS :

  • -

DO :

  • TD : 90/ 30 mmHg
  • Mukosa bibir kering dan sianosis
  • Nampak sianosis pada kuku
  • GCS 5

Selasa, 05 Desember 2006

11.15

  1. Mengobservasi TTV dengan cermat

    Hasil : TD : 90 / 30 mmHg, N : 104 x / i, S : 36,2 ‘C, P : 32 x / i

    11.19

  2. Mengamati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

    Hasil : nampak adanya sianosis, S : 36 ‘C

    11.23

  3. Mencatat perubahan dalam tingkat kesadaran

    Hasil : nampak adanya perbaikan tingkat kesadaran

11.34

  1. Mempertahankan masukan cairan adekuat

    Hasil : telah terpasang infus cairan IV RL 500 ml

    11.37

  2. Penatalaksanaan pemberian obat sesuai indikasi

    Hasil : obat telah diberikan

Selasa, 05 Desember 2006 14.38

S: -

O:

  • TTV dalam batas normal (TD : 120 / 80 mmhg, N : 84x/i, R : 23x/i, S : 36,2′C)
  • Irama dan frekuensi jantung stabil dalam batas normal (85 x/i dan reguler)

A: Masalah telah teratasi

P: Intervensi dihentikan

 

About these ads
Aside | This entry was posted in Uncategorized and tagged , , , , , , , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s